최근 정부는 ‘건강보험 보장성 강화대책’을 발표. 주된 목적은 국민 의료비 부담 경감이며, 핵심방안으로 1) 비급여 항목의 급여화, 2) 취약계층 중심의 개인 의료비 부담 상한 관리, 3) 긴급 위기상황 지원 강화 등을 제시. 급여영역 확대 및 지원 강화로 건강보험 보장률은 70%로 상승할 전망. 의료 및 약제 비용과 밀접한 관련을 갖는 해당정책이 제약/바이오 업종과 보험 업종에 미칠 영향을 분석하고자 함.

‘건강보험 보장성 강화대책’, 주 목적은 국민 의료비 경감
정부는 지난 8 월 9 일 ‘건강보험 보장성 강화대책’을 발표했다. 주된 목적은 국민 의료비 부담 경감으로, 1) 비급여 항목의 급여화, 2) 취약계층 중심의 개인 의료비 부담 상한 관리, 3) 긴급 위기상황 지원 강화 등을 핵심방안으로 제시했다. 급여영역 확대 및 지원 강화로 건강보험 의료비 보장률은 60% 초반에서 70%로 상승할 전망이다.
이 중 임플란트, 치매 치료, MRI 등에 대한 건강보험 보장성 강화 및 비급여 항목의전면적 급여화에 따른 실손보험 영역 축소가 각각 제약산업 및 보험산업에 미칠 영향을 분석해보고자 한다.

제약/바이오: 건강보험 보장 대책관련 제약산업의 영향
이번 대책으로 2022 년까지 총 30.6 조원의 재정 투입이 예상된다. 제약산업 중 수혜가 예상되는 부분은 본인 부담 비율이 낮아지는 1) 틀니, 임플란트, 2) 치매 의료비,3) MRI, 초음파 등 의료기기 분야로 이에 따른 수요 증가가 예상되어 매출증가로 이어질 수 있을 것으로 전망되기 때문이다. 중장기적으로는 건강보험 적자전환에 따른 약가인하가 우려되지만 보험료 인상으로 확충하거나 재정절감대책을 병행하면서 수입기반을 확충할 예정에 있어 장기적인 추세는 좀더 지켜봐야 할 것으로 판단된다.
특히 이번 대책의 영향을 받지 않는 보톡스 업체와 고가의 바이오 치료제를 저렴하게 제공 할 수 있는 바이오시밀러 업체들의 약가인하에 대한 우려는 제한적이다.

보험: 정책 영향은 중립적이나, 외부효과 및 기존의 보험료 인상 효과 기대.

건강보험 보장성 강화대책이 보험산업에 미칠 영향은, (1) 비급여의 급여화는 보험사의 지급보험금 부담 축소와 함께 보험료 인하의 수순이 예상되므로 중립적일 것으로 전망된다. 그러나 (2) 정(+)의 외부효과로 그간 실손 손해율 악화의 원인이었던 비급여 과잉진료가 억제될 것으로 예상돼 중장기적으로는 실손 손해율 정상화가 기대된다. (3) 실손보험 해약 및 시장 위축의 우려는 가입자의 니즈가 미래 의료비에 대한 스크 이전에 있다는 점을 고려하면 과도하며, 실손 보험료 인상을 제한할지 여부는 향후 나올 정책을 지켜봐야 한다는 판단이다. (4) 한편 실손보험료 인상을 불가능 게 하는 극단적인 정책이 나오지 않는다면, 이번 정책과는 별개로 2015 년부터 매년 초 이어졌던 보험료 인상의 누적 효과가 2017 년부터 본격화되면서 향후 실손 손
해율의 유의미한 하락이 지속될 것으로 예상된다.

건강보험 보장성 강화대책 내용
정부는 지난 8 월 9 일 ‘건강보험 보장성 강화대책’을 발표했다. 주된 목적은 국민 의료비 부담 경감이며, 이를 위한 핵심방안으로 1) 비급여 항목의 급여화 및 풍선효과 억제, ) 취약계층 중심의 개인 의료비 부담 상한 관리, 3) 긴급 위기상황 지원 강화 등을 제시했다. 급여영역 확대 및 지원 강화로 건강보험 의료비 보장률은 2015 년 기준 63% 반에서 2022 년까지 70%로 상승할 전망이다. 중 특히 비급여 항목의 급여화는 1) 틀니, 임플란트, 치매 의료비 및 MRI, 초음파 의료기기 관련 분야의 본인 부담 비율이 낮아짐에 따라 제약산업에 영향을 미칠 것으로 예상되며, 2) 실손보험의 보장영역 일부를 건강보험이 대신한다는 점에서 보험산업과도 관련되어 있다고 판단된다. 이에 따라 해당 정책이 제약산업 및 보험산업에 미칠 영향을 분석해보고자 한다.

제약/바이오

건강보험 보장 대책관련 제약산업의 영향
8 월 9 일 발표된 문재인 케어로 국민의 의료비 부담이 완화될 전망. 이번 대책으로 2022 년까지 총 30.6 조원의 재정 투입이 예상. 제약산업 중 수혜가 예상되는 부분은
본인 부담율이 낮아지는 1) 틀니, 임플란트, 2) 치매 의료비, 3) MRI, 초음파 등으로 이
에 따른 수요 증가가 예상됨. 중장기적으로는 건강보험 적자전환에 따른 약가인하가 우
려되지만 보험료 인상으로 확충, 장기적 추세는 지켜봐야 할 필요가 있음. 특히 보톡스,
바이오시밀러의 경우 약가인하 영향이 제한적이라 장기적으로 긍정적.

문재인 케어로 국민의 의료비 부담 완화
비급여란 의료 치료비에서 의료보험의 혜택을 받을 수 없는 치료로 환자가 전액을 본인 부담하게 되는 치료비를 말한다. 급여는 그 반대로 의료보험의 혜택을 받을 수 있어 환자는 일부의 금액만 부담하게 되는 경우이다. 8 월 9 일에 발표된 문재인 케어는 우리나라가 건강보험에서 부담하지 않는 비급여 항목이 많아 국민들이 직접 부담하는 의료비가 선진국대비 높기 때문에 이러한 부담을 완화시켜주는 차원에서 내놓은 대책이다.
 

2022 년까지 30.6 조원의 건겅보험재정 투입
현재 우리나라의 의료비 중 가계직접부담 비율은 36.8% 수준으로 OECD 평균 19.6%대비 월등히 높은 수준이다. 국민의 의료비 부담을 줄이기 위해서 문재인 케어에서는 건강보험 보장 수준을 높여 국민이 체감할 수 있는 보장성을 강화하는 대책을 발표하였다. 이에 따라 투입되는 비용은 2017 년부터 2022 년까지 30.6 조원으로 예상이다. 정부는 이를 통해 국민 부담 의료비가 기존대비 18% 감소하고 비급여 의료비 부담이 64% 감소하는 효과를 기대하고 있다.

이번 대책으로 제약산업에서 수혜가 예상되는 부분

첫째, 노인의 틀니(약 99 만명), 임플란트(약 54 만명) 비용 부담 완화에 따라 치과용 보철기기 업체의 수혜가 예상된다. 틀니, 임플란트 본인 부담률을 기존 50%에서 30%로 인하할 예정인데, 이렇게 되면 틀니(1 악당) 55~67 만원 -> 33~40 만원, 임플란트(1 개당) 60 만원 -> 36 만원으로 가격이 낮아지게 된다. 이는 결국 임플란트 수요증가로 이어질 가능성이 높을 것으로 판단된다.
둘째, 치매 의료비 부담에 따라 치매치료제에 대한 수요 증가가 예상된다. 2016 년 기준 치매환자는 69 만명으로 총 진료비 약 2.4 조원, 1 인당 진료비는 403 만원(장기입원자 1,351 만원)이다. 이번 대책으로 치매 본인 부담률이 20%~60% 에서 10%로 인하되면서 치매치료제에 대한 수요 증가가 예상된다.
셋째, 의료기기 부분에서의 수혜가 예상된다. MRI, 초음파 등 치료에 필수적인 비급여(미용, 성형은 제외)는 모두 급여화될 전망이다. 일부 비용 효과성이 떨어지는 비급여는 본인부담 차등화 (50,70,90%)를 통해 예비적으로 급여화하고 3~5 년 평가 후 지속여부를 결정할 예정이다. 따라서 MRI 및 초음파 관련 수요 증가로 인해 의료기기업체들의 매출증가가 예상된다.

한편 업계 전반적으로 미치는 영향은 중립적일 것으로 예상된다. 사실 대부분 제약회사에서 판매되고 있는 의약품들이 이미 급여가 적용되고 있던 품목들이기 때문에 큰 영향은 없을 것으로 판단된다.
물론 우련할 부분이 있다. 정부에서는 총 30.6 조원을 투입할 예정인데, 일단 건강보험공단의 누적 적립금 20 조원을 순차적으로 사용할 전망이다. 그렇게 되면 건강보험공단의 재정이 적자로 전환될 가능성을 배제할 수 없고 이에 따른 제약사들의 약가인하 시행 가능성이 있다.
하지만 정부는 누적 적립금 이외에도 과거 10 년간 인상되었던 보험료 수준만큼 보험료 인상을 단행할 예정이다. 건강보험료는 2007 년부터 2016 년까지 10 년 동안 평균 3.2%의 인상률을 보였는데, 향후 보험료 인상률 역시 3.0% 내외의 수준에서 결정될 가능성이 높다. 또한 비효율적 지출을 최대한 줄이는 재정절감대책을 병행하면서 수입 기반을 확충할 예정에 있어, 장기적인 추세는 좀더 지켜봐야 할 것으로 전망된다.
결론적으로 미용, 성형관련 비급여로 이번 건강보험 보장대책의 영향을 받지 않는 보톡스 업체와 고가의 바이오 치료제를 저렴하게 제공 할 수 있는 바이오시밀러 업체들의 경우 약가인하에 대한 우려가 제한적이기 때문에, 상대적으로 긍정적일 전망이다.

보험

정책 영향은 중장기적으로 긍정적, 이와 별개로 실손 손해율 하락 전망
건강보험 보장성 강화대책 영향: (1) 비급여의 급여화에 따른 직접적인 영향은 보험금부담 축소.보험료 인하의 수순이 예상되므로 zero-sum 을 전망. (2) 그러나 정의 외부효과로 비급여 과잉진료의 억제가 예상되므로 중장기적으로 실손 손해율 정상화가 기대됨. (3) 실손보험 해약 우려는 과도, 보험료 인상 제한 여부는 향후 나올 정책을 지켜봐야 한다는 판단. (4) 다만 이번 정책과는 별개로, 보험료 인상의 누적 효과에 따라2017 년부터는 실손 손해율의 유의미한 하락이 지속될 것으로 예상.

건강보험 보장성 강화대책의 직접적인 영향은 zero-sum
최근 발표된 건강보험 보장성 강화대책이 보험사와 가장 직접적으로 연관된 부분은 비급여의 급여화이다. 이로 인해 보험사, 특히 실손보험 비중이 높은 손해보험사의 경우 보장범위 축소로 보험금 부담이 줄어들 수 있지만, 정책 추진의 목적을 고려하면 이러한 수혜분은 결국 실손보험료 인하로 이어질 것으로 전망되므로 보험사에는 zero-sum 의 영향을 미칠 것으로 예상한다.

비급여 과잉진료의 감소 기대
해당 정책에 따라 예상되는 간접적인 영향은 그간 실손 손해율의 비정상적 상승을 견인했던 비급여 과잉진료가 감소할 수 있다는 점이다. 실손보험 가입자의 비급여 의료비 비중은 건강보험 가입자의 2 배를 상회해 보험사의 실손 손해율이 130%를 상회하는 주 원인이 되었다. 이러한 과잉진료가 억제되면서 중장기적으로 손해율이 정상화될 것으로 기대된다.

해약 우려는 과도, 보험료 인상 제한 여부는 지켜봐야
정책으로 인한 우려는 1) 실손보험 필요성 감소에 따른 해약 및 시장 위축과 2) 향후 실손보험료 인상이 억제될 수 있다는 관측이다. 1) 우선 해약 우려는 과도하다는 판단이다. 건강보험 보장성 확대로 본인 부담액 비중이 7%p 축소되는 것이 의료비 부담에 대한 리스크 이전 기능(=실손보험)을 포기할 수준은 아니라고 판단한다. 실제로 실손보험 가입자 중 보험금을 수령한 고객의 비중이 20% 초반에 불과한 점을 미루어보아 대부분 고객은 단기적인 필요성보다는 향후 ‘혹시 모를’ 의료비 부담에 대비해 실손보험을 가입한 것으로 해석된다. 2) 실손보험 위험률 조정의 제한 여부는 금감원의 요율 적정성 조사 결과와 현재 추진 중인 ‘공·사보험 연계법’ 내용을 확인 필요가 있다. 그러나 현재 실손보험이 손익분기점을 크게 하회하고 있고 지급보험금 증가율이 10% 중반대로 추산됨을 고려하면, 보험료 인상의 불허보다는 현재 수준의 위험률 조정한도를 부여하는 합리적 정책이 예상된다.

정책과는 별개로, 실손 손해율은 안정화될 것이다.
SK 증권은 건강보험 정책과는 별개로, 2015년 이후의 보험료 증가 효과가 점증됨에 따라 실손 손해율이 안정화될 것으로 전망한다. 실손보험료 인상을 불가능하게 하는 극단적인 정책이 출회되지 않는다면, 2017년부터는 보험료 인상의 누적 효과로 인해 실손 손해율의 유의미한 하락이 지속될 것으로 예상되기 때문이다. 

건강보험 보장성 강화대책이 보험사에 미칠 영향
(1) 직접적 영향: 보험사의 의료비 보장 대상 축소→중립

건강보험 보장성 강화대책으로 인해 예상되는 영향 중 실손보험과 가장 직접적으로 관련된 부분은 건강보험 재원을 활용한 비급여의 급여화로 실손보험 보장범위가 축소되는 점이다. 보건복지부는 건강보험 보장성 강화의 핵심적인 방안으로 의학적 치료에 필요한 모든 비급여 항목의 급여화를 제시했다. 2022 년까지 치료에 필수적인 비급여 항목을 단계적으로 모두 건강보험에 편입시킴으로써, 예비급여(일부 항목에 본인부담률 50~90% 등 차등적용하는 방식)를 포함해 전면 급여화에 나설 예정이다 (치료와 무관한 미용, 성형 등 제외). 정부는 이로써 과거 10 년간 60% 초반 수준을 넘어서지 못했던 건강보험 보장률이 70%로 확대될 것이라고 밝혔다.

직관적으로는 보험사, 특히 위험보험료 중 실손보험의 비중이 30%를 상회하는 손해보험사가 수혜를 볼 것이라고 생각할 수 있지만, 비급여의 급여화에 따른 보험사의 직접적인 영향은 중립에 가깝다는 판단이다. 정책 추진의 목적을 고려하면 건강보험 재원을 사용해 낮춘 국민 의료비 혜택을 보험사가 공유하는 것은 납득하기 어렵기 때문이다. 즉 비급여 항목의 급여화가 실손손해율 하락을 야기할 수는 있으나, 이는 곧 수혜분만큼의 실손보험료 인하로 이어질 것이며 보험사에는 zero-sum 의 영향을 미칠 것으로 예상된다.

(2) 간접적 영향: 비급여 부문의 과잉진료 억제 →긍정적
건강보험 재원의 사용에 따른 직접적인 영향이 아닌 간접적인 정의 외부효과로 기대되는 것은 비급여 부문 과잉진료의 억제이다. 비급여 의료비는 실손보험 손해율 악화의 주된 원인이었다. 실손보험 가입자의 경우 전체 의료비 중 비급여 의료비의 비중이 1/3이상으로 나타난다. 통상 건강보험 가입자의 비급여 의료비 비중이 전체의 1/5 이하임을 감안하면, 비급여 항목의 보험처리가 가능한 실손 가입자에게 필요 이상의 과잉진료가 이행되었을 것으로 추정된다. 이에 따라 주요 손해보험사의 실손 손해율은 비정상적인 수준을 나타냈는데, 2015 년부터 매년 초 실손 보험료를 평균 20%대 인상했음에도 불구하고 삼성화재를 제외한 대부분 손보사들의 실손 손해율은 2016 년 말 기준 130%를 상회했다.

이처럼 실손손해율 악화의 주범이었던 비급여 의료비가 급여 항목 편입에 따라 직접적으로 감소하는 것 외에도, 기존의 과잉진료가 억제되면서 중기적으로 정상화될 것으로 기대되므로 실손손해율 개선에 긍정적으로 기여할 것으로 전망한다.

(3) 우려사항: 해약 우려는 과도, 보험료 인상 제한 여부는 지켜봐야

해당 정책이 보험산업에 미칠 우려로 거론되는 것은 크게 1) 우량고객 중심의 실손보험 해지 가능성과 2) 정부가 실손보험 위험률 조정을 제한함으로써 보험료 인상을 제한할 가능성이다.
1) 우선 실손보험 해지와 관련된 우려는 과도하다는 판단이다. 건강보험의 보장률이 63%에서 70%로 7%p 확대된다는 것은 본인 부담 비중이 7%p 축소된다는 것을 의미 한다. 7%p 의 비중 축소가 의료비 부담에 대한 risk 이전 기능(=실손보험)을 포기할 수준은 아니라고 판단된다. 의료비 부담 경감으로 실손보험 해약이 일부 발생할 수는 있으나, 우려를 야기할 수준은 아닐 것이라는 의미다. 보험연구원에 따르면 2014 년 기준 실손보험 가입자 중 보험금을 수령한 고객의 비중은 23%에 불과한데, 이는 대부분 가입자들이 단기적인 필요성보다 향후 ‘혹시 모를’ 의료비 부담에 대비해 실손보험을 가입한 것으로 해석된다. 실제로 지난 4 월부터 판매된 새로운 실손보험은 보험료 부담을 선택적으로 낮춘 대신 보장영역을 과거와 같은 포괄적 보장이 아닌 선택적 보장으로 축소했는데, 상품 출시 후 두 달 간 3,000 만명 이상의 기존 실손 가입자 중 해당 신상품으로 변경한 사람은 400 명도 되지 않았다. 고객의 니즈는 당장의 보험료 절감보다 ‘혹시 모를’ 의료비 risk 를 관리하는 데 있다는 반증이다.

2) 실손보험 위험률 조정의 제한 여부는 지켜봐야 할 이슈로 남아있다. 건강보험의 영역 확대에 따른 단발성 실손보험료 인하는 보험사에 zero-sum 의 영향(∵보험금 부담감소→보험료 인하)을 미칠 것으로 예상된다. 그러나 손해율을 고려해 매년 초 조정하는 실손보험 위험률을 억제할 경우, 건강보험 보장성 확대와는 무관하게 기존 악화되어 있던 실손 손해율 개선에 부정적 영향을 미칠 수 있다. 실손보험 위험률 조정한도는 2015 년 ±25%, 2016 년 ±30%, 2017 년 ±35%로 단계적으로 완화된 후 2018 년 폐지될 예정이었으나 현 정권 들어 다시 ±25%로 제한되었으며, 2019 년 이후의 조정한도에 대해서는 아직 언급되지 않고 있다. 현재 금융감독원에서 실손보험 요율 책정의 적정성을 검토 중인 것으로 알려져 있고 정부에서 ‘공·사보험 연계법’ 제정을 추진 중에 있으므로, 향후 실손보험 위험률 관련 정책은 각각의 결과를 통해 확인해야 할 것으로 판단한다. 다만 현재 실손보험이 손익분기점을 크게 하회하고 있고 2016 년 기준 실손 지급보험금 증가율이 10% 중반대로 추산됨을 고려하면, 보험료 인상의 원천봉쇄보다는 현재와 같은 수준의 위험률 조정한도를 부여하는 정도의 합리적인 정책이 예상된다.

(4) 정책과는 별개로, 실손 손해율은 안정화될 것이다.
SK 증권은 건강보험 정책과는 별개로, 2015 년 이후의 보험료 증가 효과가 점증됨에 따라 실손 손해율이 안정화될 것으로 전망한다. 2009 년 10 월 실손보험이 표준화된 이후 통계집적을 위해 5 년 간 보험료 인상이 제한된 바 있다. 따라서 손해율이 지속 악화되는 중에도 요율 조정이 불가능했던 손해보험사들은 2015 년 초에서야 실손 위험률을 조정하게 되었다.
그럼에도 2016 년 말까지 실손 손해율이 의미 있게 개선되지 못했던 원인은 갱신주기 도래에 따라 순차적으로 보험료 인상률을 반영했기 때문이었다. 그러나 2017 년부터는 보험료 인상률의 누적 효과에 따라 실손 손해율이 유의미한 하락을 기록할 것으로 예상된다. 예컨대 D 사의 경우 세 차례의 위험률 조정에 따라 2017 년에는 실손 손해율이 14.3%p YoY 하락할 것으로 추정된다. 또한 2018 년 및 2019 년 보험료 인상률을 각각 22%, 17%로 가정하면 실손 손해율 변동폭은 -12.5%p YoY, -8.3%p YoY 을 기록할 것으로 추정돼, 2019 년에는 100%를 하회하는 손해율 달성이 가능할 것으로 예상된다.
만일 2019 년 실손보험 위험률 조정이 불가능해지는 worst case 라면 동사의 손해율은 0.2%p YoY 개선되는 데 그칠 전망이다. 다만 이는 지급보험금 증가율 수준의 보험료

인상조차 불가능한 극단적인 상황임을 감안해야 한다.

결론적으로 ‘건강보험 보장성 강화대책’에서 비급여의 급여화는 보험사에 중립적인 영향을 미칠 것으로 예상되나, 정의 외부효과로 비급여 과잉진료가 억제되면서 실손 손해율의 정상화에 기여할 것으로 기대되기 때문에 중장기적으로 보험사에 긍정적일 것으로 전망한다. 또한 기존 실손 가입자의 니즈가 당장의 의료비 지원보다 향후의 의료비 관련 리스크 이전에 있다는 판단 하에, 염려할 수준의 해약(즉 보험료 감소)은 지나친 우려라고 판단한다. 실손보험료 인상을 원천봉쇄하는 극단적인 정책이 향후 추가되지 않는다면, 건강보험 이슈와는 별개로 2015 년부터 매년 초 이어진 위험률 조정의 영향에 따라 2017 년부터 손해보험사별 실손손해율은 오히려 유의미한 개선을 지속할 것으로 예상한다.<자료제공:SK증권>

박병우 기자  bwpark0918@pharmstock.co.kr

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